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壹生身份認證協(xié)議書
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胰腺癌是最為致命的惡性腫瘤之一,，在過去的幾十年里,，胰腺癌的5年生存率一直較低。得益于精準(zhǔn)治療方式的發(fā)展,，其他惡性腫瘤（如肺癌,、乳腺癌）的生存和預(yù)后已經(jīng)有了顯著改善，而胰腺癌的新藥進展有限,，其預(yù)后與其他惡性腫瘤形成鮮明對比,。
胰腺癌預(yù)后的改善主要由于細胞毒性化療藥物所取得的進展，其中,，由民族企業(yè)恒瑞醫(yī)藥歷經(jīng)十余年開發(fā)的兼顧高效與低毒的伊立替康脂質(zhì)體（II）,，為胰腺癌患者帶來了更優(yōu)的化療選擇。目前，伊立替康脂質(zhì)體（II）已在PAN-HEROIC-1等研究中證實了治療胰腺癌的優(yōu)勢療效,，并在臨床應(yīng)用中為眾多胰腺癌患者帶來切實獲益,。
本期將為大家分享由寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院張靜副主任醫(yī)師帶來的伊立替康脂質(zhì)體（II）方案用于晚期胰腺癌患者二線治療的經(jīng)典案例，并由寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院陳科主任醫(yī)師進行精彩點評,，為晚期胰腺癌的二線治療帶來寶貴循證,。
病例分享醫(yī)生：
寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院
張靜 副主任醫(yī)師
病例點評專家：
寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院
陳科 主任醫(yī)師
專家簡歷
張靜 副主任醫(yī)師
寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤放化療中心
浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)會腫瘤粒子與營養(yǎng)智能診治專委會委員
浙江省醫(yī)學(xué)會腫瘤營養(yǎng)與治療學(xué)分會成員
寧波中西醫(yī)腫瘤專業(yè)委員會婦瘤組成員
寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦瘤MDT秘書
基本情況
病例資料
患者男性，74歲,。
主訴：于2022年9月因“發(fā)現(xiàn)肝功能異?！本驮\。
既往史：2型糖尿病,，血糖控制尚可,。
輔助檢查
查體：體重47kg。
輔助檢查：
全腹部增強CT：①胰頭占位,，胰腺體尾部萎縮,，胰管擴張，胰腺癌首先考慮,，累及腸系膜上動脈,。②膽囊增大，肝內(nèi)外膽管擴張,，膽囊結(jié)石,。③胃竇壁增厚。
圖.全腹部增強CT檢查結(jié)果
胸部CT：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié),，右肺散在鈣化灶
腫瘤標(biāo)志物：C199 78.3u/ml,。
診斷
2022年9月診斷：胰腺惡性腫瘤（cT4N0MO，Ⅲ期）,。
2023年5月胰腺癌術(shù)后再次診斷：胰腺癌（ypT2N1M0,，ⅡB期）。
治療經(jīng)過
2022-10-05至2023-04-05：患者接受白蛋白紫杉醇+吉西他濱（AG）方案化療7周期,，療效評估PR,。
圖. 影像學(xué)評估
圖.治療期間CA199變化情況
2023-05-07：氣管插管全麻行“腹腔鏡檢查+根治性胰十二指腸切除+腹腔黏連松解術(shù)”。術(shù)后病理：①胰頭部低分化腺癌（瘤體大小3.5cm*3.0cm *2.0cm）,，浸潤胰腺實質(zhì)及胰腺周圍脂肪組織,，未侵及十二指腸大乳頭及膽總管，癌周纖維組織增生伴炎性細胞浸潤（符合化療后改變,，可見脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯,；②自檢胰腺切緣、十二指腸切緣,、膽總管切緣及胃切緣均陰性,；③自檢（十二指腸周）1/2顆,、（胰腺周圍）0/2顆、（胃周）0/2顆,、送檢（第8組）0/2顆,、（第16組）0/3顆淋巴結(jié)內(nèi)見癌轉(zhuǎn)移；④慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石及膽固醇性息肉形成,。免疫組化：腫瘤細胞CK19（+）,，CEA（+），Ki-67（30%+）,，P53（突變型）,，E-cadherin（+）,，MLH1（+）,，PMS2（+），MSH2（+）,，MSH6（+）,，CK7（+），CK20（-）,。
術(shù)后患者出現(xiàn)胃癱予對癥治療后好轉(zhuǎn),。
圖. 病理報告
2023-07-23：繼續(xù)予AG方案化療一療程。后因反復(fù)出現(xiàn)乏力并有嘔吐,，嚴(yán)重營養(yǎng)不良行營養(yǎng)對癥支持治療,。此后在家休養(yǎng)，定期復(fù)查,。
2023-12-22：復(fù)查腹部CT,，胰腺癌術(shù)后，腸系膜上動靜脈周圍軟組織影包繞,，考慮轉(zhuǎn)移,。但因營養(yǎng)狀況差，未予繼續(xù)治療,。
圖. 影像學(xué)評估
2024-03-04：全腹部增強CT提示胰腺癌術(shù)后,，胰管擴張，腸系膜上動靜脈周圍軟組織包繞,，考慮轉(zhuǎn)移,。經(jīng)營養(yǎng)對癥支持治療后營養(yǎng)狀況較前有所好轉(zhuǎn)。
圖. 影像學(xué)評估
2024-03-07,、03-2,、04-10、05-06,、05-28,、06-26,、07-15、08-04,、09-08,、10-15：患者接受伊立替康脂質(zhì)體（II）75.32mg，d1聯(lián)合亞葉酸鈣0.3g和氟尿嘧啶3.0g微泵治療46小時,，共治療10周期,，期間輔以營養(yǎng)對癥支持治療。
療效評價
4周期化療后全腹部增強CT顯示：①胰腺術(shù)后改變,；②腸系膜上動靜脈軟組織包繞較前縮小,。該結(jié)果提示含伊立替康脂質(zhì)體（II）方案治療4周期后病灶較前縮小。
圖. 影像學(xué)評估
8周期后復(fù)查病灶穩(wěn)定,。
治療期間,，患者一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯疲乏無力,，四肢有力,，可正常活動行走,，食欲好轉(zhuǎn),，體重增加。未出現(xiàn)明顯腹瀉加重,、中性粒細胞減少等相關(guān)并發(fā)癥,；也未見白細胞低、貧血等相關(guān)不良反應(yīng),。
病例小結(jié)
本例患者初診時為晚期胰腺癌（cT4N0MO,，Ⅲ期），既往經(jīng)新輔助化療,、手術(shù)治療,，手術(shù)治療后重新評估為晚期胰腺癌（ypT2N1M0，ⅡB期）,，術(shù)后患者接受AG一線治療,，但療效不佳?？紤]到患者為晚期胰腺癌,，此類患者預(yù)后差、進展快,、治療難度大,、病情危重；加之患者高齡,，既往有腹瀉,、乏力納差,，亟需兼顧療效與安全性的治療方案。
慶幸的是,，患者換用含伊立替康脂質(zhì)體（II）二線治療同步營養(yǎng)支持治療后,，療效好，僅4周期后病灶就較前縮小,，8周期后復(fù)查病灶穩(wěn)定,，無進展生存期（PFS）長達9個月。同時患者一般情況較前明顯好轉(zhuǎn),，四肢有力,，可正常活動,，食欲好轉(zhuǎn),，體重增加；副反應(yīng)可耐受,，生活質(zhì)量改善明顯,。該病例充分證實了含伊立替康脂質(zhì)體（II）方案在晚期胰腺癌二線治療中的突破性應(yīng)用價值,，能夠快速縮瘤,，助力延長患者生存期，同時安全性良好,，且能提高患者生活質(zhì)量,。
病例點評
陳科 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)腫瘤學(xué)碩士
寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院放化療一病區(qū)兼疼痛科主任
寧波市放射腫瘤治療學(xué)分會委員
寧波市醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會委員
寧波市肝膽胰專科聯(lián)盟執(zhí)委會委員
浙江省腫瘤粒子以及營養(yǎng)智能專委會寧波分會常委
浙江省腫瘤內(nèi)科青年委員
浙江省大腸癌青委會委員
浙江省腫瘤轉(zhuǎn)移專委會委員
浙江省抗癌協(xié)會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專委會委員
浙江省數(shù)理學(xué)會消化道腫瘤多學(xué)科診治專委會委員
中國抗癌協(xié)會放療專委會結(jié)直腸癌學(xué)組委員
中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)腫瘤分會放射治療專委會委員
中國輻射防護學(xué)會核與輻射應(yīng)急分會第二屆理事會成員
中國中西醫(yī)結(jié)合疼痛分會癌痛專委會委員
多學(xué)科綜合治療助力晚期胰腺癌患者規(guī)范化診療
胰腺癌被稱為“癌中之王”,，全球總體發(fā)病率和死亡率逐年上升,，預(yù)計在2030年將成為惡性腫瘤的第二大殺手。胰腺癌具有高發(fā)病率,、高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率,、高死亡率、低早期診斷率,、低切除率,、低藥物有效率和低生存率的“三高四低”的特點。胰腺癌防治效果差的主要原因包括病因不清,、無法預(yù)防,，早期診斷困難，早診率僅為5%?，F(xiàn)有治療手段的效果均已達到瓶頸,，短期內(nèi)難有突破，5年生存率僅為7.2%,。
胰腺癌的主要治療手段包括手術(shù)切除,、化療,、放療和生物治療等，但治療效果均不理想,，是治療效果最差的惡性腫瘤之一,。單一學(xué)科的局限性無法進一步提高胰腺癌患者整體診治的效果，而多學(xué)科綜合治療（MDT）則可通過多學(xué)科的共同參與,，發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢,，解決患者在診斷和治療中的難題；從橫斷面上講,，可通過MDT制訂最合理的治療方案,，起到1+1＞2的效果，從縱斷面上講,，可通過MDT動態(tài)評估胰腺癌的治療效果,，適時調(diào)整治療方案，改善療效,。
本例胰腺癌患者的治療過程中,，經(jīng)MDT討論后共同制定治療決策，患者先后經(jīng)歷了新輔助化療,、手術(shù),、一線AG化療和二線含伊立替康脂質(zhì)體（II）方案化療，最終患者實現(xiàn)了長達9個月的PFS獲益,，這充分證實了多學(xué)科協(xié)同治療對于幫助晚期胰腺癌患者取得顯著生存獲益至關(guān)重要,。
遵循指南推薦，伊立替康脂質(zhì)體（II）是晚期胰腺癌二線治療優(yōu)選方案
目前,，化療仍是晚期胰腺癌二線治療的主要手段,，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南推薦伊立替康脂質(zhì)體+5-FU/LV用于體能狀態(tài)良好轉(zhuǎn)移性胰腺癌二線及以上治療（ⅠA類，Ⅰ級推薦）,；美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦PS為0-1的局晚期/轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者,，若既往使用以吉西他濱基礎(chǔ)或氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的治療，推薦伊立替康脂質(zhì)體+5-FU/LV作為二線治療方案,。
伊立替康脂質(zhì)體（II）是為中國患者量身定制的伊立替康新劑型,，相較于傳統(tǒng)伊立替康脂質(zhì)體，伊立替康脂質(zhì)體（II）的藥物結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定,、能夠更多滲透到腫瘤組織中且半衰期更長,。伊立替康脂質(zhì)體（II）是民族制藥企業(yè)恒瑞醫(yī)藥十余載嘔心瀝血的結(jié)晶，為晚期胰腺癌患者帶來了更新,、更優(yōu)的治療選擇,。
隨機、雙盲,、平行對照,、多中心III期臨床試驗PAN-HEROIC-1研究結(jié)果表明,，伊立替康脂質(zhì)體（II）聯(lián)合方案二線治療中國晚期胰腺癌患者的中位總生存期（OS）可達7.39個月，刷新了同類藥物在晚期胰腺癌二線治療中的療效數(shù)據(jù),。
本例患者為高齡晚期胰腺癌患者,，既往經(jīng)新輔助化療、手術(shù),、一線化療等多重治療后出現(xiàn)乏力,、嘔吐、腹瀉,、乏力,、納差，且嚴(yán)重營養(yǎng)不良,，治療難度極大,，亟需兼顧療效與安全性的二線治療方案。慶幸的是,，患者二線經(jīng)含伊立替康脂質(zhì)體（II）化療方案同步營養(yǎng)支持治療后,，不僅副反應(yīng)可耐受，生活質(zhì)量明顯改善,；生存期更是顯著延長,，PFS達9個月之久。充分展現(xiàn)了伊立替康脂質(zhì)體（II）方案在晚期胰腺癌二線治療中的卓越療效與安全性,，助力患者實現(xiàn)高質(zhì)量長生存,。
未來，期待能夠開展更多,、更大樣本量的伊立替康脂質(zhì)體（II）治療晚期胰腺癌的臨床研究，進一步夯實含伊立替康脂質(zhì)體（II）方案在晚期胰腺癌治療中的地位,；同時也期待在多學(xué)科的共同努力下,，晚期胰腺癌的治療能夠繼續(xù)砥礪前行，幫助更多晚期胰腺癌患者重獲新生,。
（本文由陳科主任醫(yī)師,、張靜副主任醫(yī)師審校）
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