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既往有研究顯示,，高劑量血液透析濾過(guò)與傳統(tǒng)高通量血液透析相比，可使腎衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低23%,。然而,，不同亞組的治療效果是否存在差異、對(duì)流體積與治療效果是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系,，以及對(duì)特定病因死亡率的影響仍不明確,。該薈萃分析旨在比較血液透析濾過(guò)和標(biāo)準(zhǔn)血液透析對(duì)全因死亡率和特定病因死亡率的影響。

研究方法

該研究檢索了 MEDLINE,、Embase 和 Cochrane 對(duì)照試驗(yàn)中央注冊(cè)庫(kù),，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建立至 2024 年 7 月 17 日，檢索詞參考了之前 Cochrane 綜述中關(guān)于血液透析濾過(guò),、血液透析和腎衰竭的相關(guān)詞匯,。納入標(biāo)準(zhǔn)為：比較在線血液透析濾過(guò)與低通量或高通量血液透析治療成人（≥18 歲）腎衰竭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；試驗(yàn)需有足夠的樣本量以測(cè)量至少1年隨訪后的全因死亡率,，且主要研究者能提供個(gè)體患者的基線特征,、治療過(guò)程和結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

主要結(jié)局指標(biāo)是在意向性治療人群中評(píng)估的全因死亡率,。次要結(jié)局指標(biāo)包括心血管疾病死亡率,、感染相關(guān)死亡率、猝死和腎移植率,。

研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步將心血管疾病死亡率分為心源性死亡率（即心肌梗死,、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,、不穩(wěn)定型心絞痛和猝死）、非心源性死亡率（即非出血性中風(fēng),、外周動(dòng)脈疾病和外周動(dòng)脈血運(yùn)重建）和未分類的心血管疾病死亡率,。

基于交互檢驗(yàn)評(píng)估亞組差異，預(yù)先設(shè)定的亞組包括年齡（<65歲與≥65歲）,、性別（男性與女性）,、糖尿病史（有與無(wú)）,、心血管疾病史（有與無(wú)）,、透析時(shí)間（<30個(gè)月與≥30個(gè)月）、血管通路類型（動(dòng)靜脈瘺與其他）和達(dá)到的對(duì)流體積（<19L/次,、19~23L/次或>23L/次）,。

研究數(shù)據(jù)

檢索共識(shí)別出2596條記錄，經(jīng)篩選后,，最終有5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn),，共4153例患者。這些研究分別是CONTRAST,、CONVINCE,、ESHOL、法國(guó)血液透析濾過(guò)研究和土耳其血液透析濾過(guò)研究,。

各研究的患者基線特征存在一定差異,，患者的中位年齡為65.5歲，女性占37.3%,，31.5%的患者有糖尿病,，39.5%的患者有心血管疾病病史，透析中位時(shí)間為33.0個(gè)月,，84.1%的患者使用動(dòng)靜脈瘺作為血管通路,，接受血液透析濾過(guò)患者的中位對(duì)流體積為23.0L（IQR 19.8-25.6）。

研究結(jié)果

在中位隨訪30個(gè)月（IQR 24-36）期間,，血液透析濾過(guò)組的全因死亡率為23.3%（477/2050）,，血液透析組為27.3%（559/2046），血液透析濾過(guò)組的全因死亡率低于血液透析組（HR=0.84,，95%CI：0.74-0.95,，p<0.0001）。在亞組分析中,，未發(fā)現(xiàn)不同亞組（如年齡,、性別、糖尿病史,、心血管疾病史等）的治療效果存在差異,。

心血管疾病死亡率方面,，血液透析濾過(guò)組為 8.1%（160/2083），血液透析組為 9.8%（202/2070）,，血液透析濾過(guò)組風(fēng)險(xiǎn)更低（HR=0.78,，95% CI：0.64-0.96）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),，心血管疾病死亡率的降低主要源于心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)的下降,，而非心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯變化。

感染相關(guān)死亡率（包括COVID-19）,，血液透析濾過(guò)組低于血液透析組,，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.80，95% CI：0.61-0.94）,；排除COVID-19后的感染相關(guān)死亡率,，血液透析濾過(guò)組也低于血液透析組（HR=0.82，95% CI：0.61-1.10）,，同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。

猝死方面，兩組差異不顯著（HR=0.84,，95% CI：0.63-1.12）,。腎移植率在兩組間無(wú)顯著差異（HR=1.14，95% CI：0.92-1.41） ,。

將對(duì)流體積作為連續(xù)變量分析時(shí),，發(fā)現(xiàn)血液透析濾過(guò)組中，對(duì)流體積與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián),，即對(duì)流體積越高,，獲益越大。當(dāng)分析限制在對(duì)流體積大于 23L 的患者與血液透析組比較時(shí),，調(diào)整后的全因死亡率HR為0.63（95% CI：0.50-0.79）,，心血管疾病死亡率風(fēng)險(xiǎn)也更低。

研究結(jié)論

本研究表明,，與傳統(tǒng)血液透析相比,，高劑量血液透析濾過(guò)可降低腎衰竭患者的全因死亡率和心血管疾病死亡率。這種有益效果在不同患者亞組中均存在,，且呈現(xiàn)劑量依賴性,，即對(duì)流體積越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低越明顯,。血液透析濾過(guò)在降低死亡率方面的優(yōu)勢(shì)為臨床治療提供了重要參考,，支持其作為標(biāo)準(zhǔn)血液透析的替代方案。

然而,，在將這些結(jié)果廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前,，還需考慮成本效益,、患者生活質(zhì)量等因素，同時(shí)進(jìn)一步研究如何優(yōu)化治療方案和確定最佳對(duì)流體積,。