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【主訴】患者翁**，男性,，27歲,，因“活動(dòng)后氣促2周”于2022-07-20日入院。

【現(xiàn)病史】患者2周前（2022-7-5）于“感冒”后出現(xiàn)活動(dòng)后氣促不適,，伴有少量咳嗽,，無發(fā)熱、咳痰,、胸悶,、胸痛、頭暈,、夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適,。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超懷疑擴(kuò)張型心肌病，遂為求進(jìn)一步診治于我院急診就診,，行心臟彩超示：左心擴(kuò)大,，左室收縮舒張功能明顯減低，輕度二尖瓣反流,；心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）24%,。胸部CT示：雙肺改變，考慮病毒性肺炎可能,，不除外合并輕度肺水腫,，請(qǐng)結(jié)合臨床。現(xiàn)為進(jìn)一步診治入院,，起病以來,，患者精神、胃納、睡眠尚可,，二便正常,，體重?zé)o明顯變化。

【既往史】否認(rèn)高血壓病史,；否認(rèn)腦梗塞史,；否認(rèn)慢性肺氣腫病史；否認(rèn)風(fēng)濕性心臟病史,；否認(rèn)冠心病史,；否認(rèn)心梗病史；否認(rèn)房顫病史,；否認(rèn)手術(shù)史,；否認(rèn)中毒史；否認(rèn)藥物及食物過敏史,。

【個(gè)人史】有吸煙史11年,，約15支/日，未戒煙,，無飲酒史,。

【家族史】否認(rèn)家族性遺傳疾病史。

【查體】T：36.8 ℃,，P：94次/分,，R：20次/分，BP：127/79 mmHg,，體重：103 kg,，身高：176 cm。淺表淋巴結(jié)無腫大,。雙側(cè)肺部叩診清音,，心濁音界正常。雙肺呼吸音清,，未聞及干啰音,，未聞及胸膜摩擦音，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,，心率94次/分，心律齊,，未聞及心包摩擦音,。腹部柔軟，無壓痛,、反跳痛,，肝,、脾、膽囊肋下無觸及,，Murphy征（-）,，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫,。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查  

2022-07-21 心肌二項(xiàng)：腦利尿鈉肽前體 624.8 pg/ml↑,；高敏肌鈣蛋白T 11.2 pg/ml；

2022-07-21 心功酶：肌酸激酶同工酶（MB） 11.5 U/L,；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 26 U/L,；

2022-07-21 血脂八項(xiàng)：總膽固醇 5.24 mmol/L；甘油三酯 3.36 mmol/L↑,；低密度脂蛋白 3.77 mmol/L,；脂蛋白a 56 mg/L；

2022-07-21 游離甲狀腺三項(xiàng)：促甲狀腺素 0.950 μIU/ml,；游離甲狀腺素 15.75 pmol/L,；游離三碘甲狀腺原氨酸 5.01 pmol/L；

2022-07-21 尿酸（URIC）：438.0 μmol/L↑,；

2022-07-21 凝血：D-二聚體(比濁法)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.02,；凝血酶原活動(dòng)度 97.0%；凝血酶時(shí)間測(cè)定 15.7sec,；血漿纖維蛋白原含量 5.43 g/L↑；

2022-07-21 腫瘤二項(xiàng)(發(fā)光法)：甲胎蛋白 1.88  ng/ml,；癌胚抗原 2.51 ng/ml,；

2022-07-21 糖化血紅蛋白：6.2%↑；

2022-07-22 空腹C肽 2.340 nmol/L↑,；空腹血糖：葡萄糖 4.76 mmol/L,；空腹胰島素 141.5 pmol/L； 餐后2小時(shí)血糖：葡萄糖 10.17 mmol/L↑,；餐后120分鐘C肽(E)：C肽(120′) 8.860 nmol/L,；胰島素(120′) 1613.0 pmol/L；

2022-07-17 抗核抗體譜(14項(xiàng)),、 梅毒兩項(xiàng)：梅毒密螺旋體抗體,、抗核抗體/抗雙鏈DNA、血管炎指標(biāo)5項(xiàng),、體液免疫指標(biāo)均陰性,；

2022-07-18  七項(xiàng)呼吸道病原體RNA檢測(cè)：陰性。

2.心電圖  

2022-07-21心電圖示竇性心律,，ST-T改變,。

圖1 患者心電圖

3.動(dòng)態(tài)心電圖  

2022-7-1動(dòng)態(tài)心電圖：1. 竇性心律,；2. 偶發(fā)房性早搏，偶見成對(duì)出現(xiàn),，偶呈短陣房性心動(dòng)過速,；3. 偶發(fā)多源性室性早搏，偶見成對(duì)出現(xiàn)二聯(lián)律,。

4.胸部CT

2022-07-14胸部CT示雙肺改變,，考慮病毒性肺炎可能，不除外合并輕度肺水腫（見圖2）,。

圖2患者胸部CT

5.心臟彩超

2022-07-14查心臟彩超示左室擴(kuò)大,，左室收縮功能明顯減低，輕度二尖瓣反流,，EF24%（見圖3）,。

圖3 患者心臟彩超

6.血管彩超 

腹主動(dòng)脈未見病變，雙側(cè)頸總動(dòng)脈,、頸內(nèi)動(dòng)脈,、頸外動(dòng)脈未見病變。

7.心臟MRI  

2022-07-25心臟MRI結(jié)果顯示,，左心室中度增大,，左心室整體收縮功能重度減低，左心室室間隔及下壁心肌中層異常強(qiáng)化,，未除外擴(kuò)張性心肌病可能,，請(qǐng)結(jié)合臨床。右心室大小正常,，右心室整體收縮功能中度減低,。左、右心房大小正常范圍,。二尖瓣輕度反流（見圖4）,。

圖4 患者心臟MRI

圖5 患者冠脈CTA

【診斷】

1. 擴(kuò)張型心肌?。赡埽ㄖ髟\斷）

2. 糖耐量受損

3. 高甘油三酯血癥

4. 肥胖癥

【住院診療經(jīng)過】

入院后予以抗心衰、改善心肌重構(gòu)等治療,。經(jīng)治療后,，患者氣促緩解，病情好轉(zhuǎn),，于2022-07-27予辦理出院,。

【住院Ⅰ期康復(fù)】

Ⅰ期康復(fù)內(nèi)容：呼吸訓(xùn)練及健康宣教。患者常訴有氣短及乏力癥狀,，想通過心臟康復(fù)得到改善,。

【門診Ⅱ期康復(fù)】

1.心理評(píng)估

GAD-7：0,、 PHQ-9：1；患者心理狀態(tài)良好,。

2.營養(yǎng)評(píng)估

患者存在糖耐量異常,、高甘油三酯血癥及肥胖癥。

3.運(yùn)動(dòng)評(píng)估

① MRC肌力評(píng)估：60分,；         

② 柔韌性評(píng)估：抓背試驗(yàn)正常,；

③平衡能力評(píng)估：?jiǎn)瓮日玖ⅲ?0 s；

④ 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估：7月26日予行心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（見圖6,、7）

圖6 患者住院期間CEPT

圖7 患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)九宮圖

評(píng)估結(jié)論：

運(yùn)動(dòng)耐量重度下降,，受限于骨骼肌及心臟功能,。需進(jìn)行心臟康復(fù)。

圖8 患者住院及康復(fù)時(shí)間點(diǎn)

1.藥物處方：見表1

基礎(chǔ)疾?。簲U(kuò)張型心肌?。?/span>

并發(fā)癥：心力衰竭,；

合并癥：高甘油三酯血癥,、糖耐量受損、肥胖癥,。

表1 患者用藥一覽表

2.心理處方

無心理問題,。

3.戒煙處方 

告之吸煙之危害。

4.營養(yǎng)處方

建議予低鹽低脂低嘌呤及糖尿病飲食,，給予以下推薦,。

1）豐富碳水化合物來源

主食需控制米、面用量,，相應(yīng)增加全谷類雜糧及雜豆,、薯類食物。此類食物和精細(xì)的白米,、白面相比,，營養(yǎng)更豐富且含有較多的膳食纖維，有利于控制血糖和降低血脂,。

2）首選優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物

蛋白質(zhì)是人體必需的營養(yǎng)素,，在保證供給量的同時(shí)，應(yīng)盡量選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物,，如肉類,、大豆類、奶制品及蛋類,。須注意的是,，富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動(dòng)物性食物大多也含有脂肪和膽固醇，故進(jìn)食可選用瘦肉,、脫脂奶等,。通常建議患者飲用脫脂牛奶250 ml/天；進(jìn)食完整雞蛋（注意不是蛋清）2～3次/周,，每次50 g,；進(jìn)食烹飪方法以燉,、清蒸為主的魚類2～3次/周，每次150 g等,。

5.運(yùn)動(dòng)處方

根據(jù)評(píng)估結(jié)果,，患者需要提升的方向包括心功能下降明顯、② 有氧耐力下降明顯,，通過有氧運(yùn)動(dòng)來提升,。

康復(fù)手段包括吸氣肌訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練,、平衡訓(xùn)練,、有氧訓(xùn)練，見表2,。

有氧運(yùn)動(dòng)處方如下（寫出36次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方）：

圖9 患者36次MIIT運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方

平衡訓(xùn)練,、柔韌性訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練,、呼吸訓(xùn)練處方（表2）

表2 患者平衡,、抗阻、呼吸訓(xùn)練處方

1.患者癥狀

隨著訓(xùn)練患者感身體狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn),，未再出現(xiàn)氣促乏力等不適,。

2.相關(guān)危險(xiǎn)因素控制情況（見表3）

表3 患者危險(xiǎn)因素康復(fù)前后控制情況對(duì)比

3.其他客觀檢查結(jié)果評(píng)估

2023年7月復(fù)查心臟超聲：左室收縮功能稍減低，較前改善,，EF51%,。（圖10）。前后心臟彩超主要指標(biāo)對(duì)比見表4,。

圖10 患者復(fù)查心臟彩超結(jié)果

表4 患者心臟彩超主要指標(biāo)康復(fù)前后對(duì)比

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：Ⅱa康復(fù)結(jié)束后復(fù)查心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（圖11）,；12次功率車運(yùn)動(dòng)后復(fù)查心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（圖12），結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)耐力較前改善,，36次功率車運(yùn)動(dòng)后復(fù)查心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（圖13）,，提示繼續(xù)好轉(zhuǎn)。各次CEPT結(jié)果對(duì)比見表5,。

圖11 患者Ⅱa康復(fù)后復(fù)查心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果

圖12 患者功率車12次后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果

圖13 患者功率車36次后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果

1.該患者進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是否符合指南共識(shí)的要求,，

大量研究表明，以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)顯著改善慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力,、提高生活質(zhì)量,，改善抑郁情緒顯著降低再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床預(yù)后[1-5],。美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)均推薦采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)改 善心衰患者的功能狀態(tài)［6-7］,。根據(jù)國際臨床共識(shí)/指南的建議,，急性失代償 心衰患者（包括慢性心衰急性發(fā)作）若生命體征平穩(wěn)則需早期活動(dòng)（Ⅰ期康復(fù)）［8-9］。對(duì)于紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅲ級(jí)生命體征平穩(wěn)的慢性心衰患者建議運(yùn)動(dòng)康復(fù)［10］,?！堵孕牧λソ咝呐K康復(fù)中國專家共識(shí)》（2020版）指出運(yùn)動(dòng)種類以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔助抗阻運(yùn)動(dòng),、柔韌性運(yùn)動(dòng),、平衡運(yùn)動(dòng)及呼吸肌訓(xùn)練，柔韌性運(yùn)動(dòng)可以作為熱身和整理運(yùn)動(dòng),。對(duì)大多數(shù)慢性心衰患者,，在3~4周內(nèi)逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間,、 頻率,。

2.本病例最大的特點(diǎn)是什么？五大處方中的哪一個(gè)處方為患者帶來了哪些方面的獲益,？

患者經(jīng)過36次運(yùn)動(dòng)康復(fù)后心肺功能不斷提升,，運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)，體重下降明顯,，改善了血脂及尿酸,，也顯著降低再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善了臨床預(yù)后,。

3.其他思考

患者康復(fù)前（7月25日）CPET示PeakVO₂ 為13.2（占40%pred）,，AT為8.4（占25%pred），經(jīng)Ⅱa訓(xùn)練后（11月25日）復(fù)查示PeakVO₂ 為19.8（占55%pred）,，AT為9.3（占26%pred）,，效果較顯著。再經(jīng)12次功率車訓(xùn)練后（1月11日）復(fù)查示PeakVO₂ 為18.2（占50%pred）,，AT為10.3（占28%pred）,，效果一般，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提高后反而效果欠佳,，原因是什么,？

病例來源：廣東省人民醫(yī)院；作者：珠海市第二人民醫(yī)院 王振坤（曾于廣東省人民醫(yī)院進(jìn)修,，此病例為進(jìn)修期間病例）,；點(diǎn)評(píng)專家：廣東省人民醫(yī)院 馬歡

馬歡 教授

廣東省人民醫(yī)院

醫(yī)學(xué)博士，廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師,，碩士研究生導(dǎo)師,，美國哈佛大學(xué)訪問學(xué)者

主要學(xué)術(shù)任職：

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心肺預(yù)防與康復(fù)專委會(huì)副主任委員，廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)心肺康復(fù)專委會(huì)主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員兼雙心學(xué)組組長(zhǎng),，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)雙心醫(yī)學(xué)研究分會(huì)副秘書長(zhǎng),，中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)廣東聯(lián)盟第一屆常務(wù)委員兼秘書長(zhǎng)。

主持國家自然科學(xué)基金,、廣東省自然科學(xué)基金,、廣州市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃等。

專業(yè)領(lǐng)域：

心臟康復(fù)學(xué),，長(zhǎng)期從事心理應(yīng)激誘發(fā)心肌缺血,、心血管疾病運(yùn)動(dòng)治療等基礎(chǔ)和臨床研究。以第一作者/通訊作者身份在JACC,、Critical Care,、Psychology Medicine等國際期刊發(fā)表論文30余篇，累計(jì)影響因子超過170分