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2024年多個國家和地區(qū)因地制宜地更新/修訂了骨質(zhì)疏松癥指南共識，側(cè)重點各有不同：美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（ACP）強調(diào)了骨質(zhì)疏松癥藥物療效和安全性的關(guān)鍵問題,；加拿大專家組對于風險評估工具的選擇、治療時間的選擇進行了細致闡述,；歐洲骨質(zhì)疏松,、骨關(guān)節(jié)炎和骨肌疾病臨床及經(jīng)濟學協(xié)會（ESCEO）專家組著眼于男性骨質(zhì)疏松癥的診療現(xiàn)狀制定了規(guī)范化的指南；日本骨與礦物研究學會（JSBMR）就糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）的特點明確了GIOP的管理與治療,；中國香港骨質(zhì)疏松學會（OSHK）對于骨質(zhì)疏松癥的流行病學數(shù)據(jù),、藥物治療等內(nèi)容進行了完整地梳理；美國骨骼與礦物質(zhì)研究協(xié)會（ASBMR）/骨健康與骨質(zhì)疏松基金會（BHOF）工作組提出了具體而可行的目標導向骨質(zhì)疏松癥的治療聲明,；法國和西班牙風險評估基于DXA掃描和既往骨折情況對患者風險進行判斷,；荷蘭專家組在骨質(zhì)疏松癥骨折預(yù)防指南中制定了簡潔的聲明；哥倫比亞風濕病學協(xié)會對糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防,、診斷和治療做出了明確規(guī)范,。

對下列6個代表性的骨質(zhì)疏松癥指南共識進行解讀：

本指南基于2017年ACP骨質(zhì)疏松癥和低骨量患者預(yù)防骨折的藥物治療推薦進行更新。重點內(nèi)容如下：

絕經(jīng)后女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療：①建議使用雙膦酸鹽進行初始治療,，以降低絕經(jīng)后女性骨折的風險,；②若患者存在雙膦酸鹽禁忌癥或曾出現(xiàn)不良反應(yīng)，建議使用地舒單抗作為二線治療藥物,；③建議使用羅莫佐單抗或特立帕肽,，并序貫雙膦酸鹽。男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療：一線治療及二線治療同絕經(jīng)后女性,。65歲以上低骨量女性的藥物治療：建議個體化評估是否啟動雙膦酸鹽類藥物治療,，以降低骨折的風險。對于所有低骨量或骨質(zhì)疏松的成人,，應(yīng)攝入足夠的鈣和維生素D,。

藥物安全性：①雙膦酸鹽：一線治療。雙膦酸鹽可以通過不同途徑,、依據(jù)不同頻率服藥,，使患者有機會根據(jù)自身情況定制治療。該類藥物比其他藥物便宜得多,，為患者明顯減輕了經(jīng)濟負擔,。但在觀察性研究中，與未使用雙膦酸鹽治療的骨質(zhì)疏松癥患者相比,，該類藥物出現(xiàn)下頜骨壞死和非典型股骨或轉(zhuǎn)子下骨折的風險較高,，同時，較長的雙膦酸鹽治療時間,、亞洲女性可能增加副作用發(fā)生的風險,。②地舒單抗：骨折高風險患者的二線治療,。一項隨機對照試驗顯示，對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,、骨質(zhì)疏松性骨折史和雙膦酸鹽治療史的絕經(jīng)后女性具有良好的長期獲益,。RCT證據(jù)表明，在36個月時,，地舒單抗和安慰劑在嚴重不良反應(yīng)和因不良反應(yīng)而停藥方面可能無差異,。③特立帕肽：在36個月和24個月的隨訪中，該類藥物未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng),，但因不良反應(yīng)（如惡心,、頭暈、嘔吐,、頭痛等）而停藥的風險有所增高,。④羅莫佐單抗：該類藥物因不良事件而停藥的概率較低，但與阿侖膦酸鈉相比,，羅莫佐單抗增加了心血管事件發(fā)生的概率,。

ESCEO提出了針對男性骨質(zhì)疏松癥的診斷、監(jiān)測和治療的GRADE評估建議,。重點關(guān)注以下幾點：

第一,，骨折風險評估。①骨密度（BMD）：有研究顯示,，在相同BMD時,，男性與女性承受髖部骨折的風險無顯著差別，因此,，可以應(yīng)用T-值＜-2.5這一診斷標準診斷男性骨質(zhì)疏松癥,。②骨折風險評價工具FRAX：是目前評價骨折風險的公認手段，基于FRAX的干預(yù)閾值應(yīng)隨年齡增長而不斷調(diào)整,。

第二,，藥物治療。多種研究證實,，發(fā)生脆性骨折的男性均應(yīng)依據(jù)骨折風險進行個體化抗骨質(zhì)疏松治療,。①雙膦酸鹽：口服雙膦酸鹽是骨折高風險男性（如既往骨折病史）的首選治療。②RANKL抑制劑：地舒單抗能夠作為骨折高風險男性患者的二線治療選擇,。③骨形成促進劑：對于骨折極高風險患者,，首先選擇骨形成促進劑，如特立帕肽可用于多發(fā)脊柱椎體骨折的患者,，后續(xù)加用骨吸收抑制劑或可更快達到治療目的,。值得說明的是，指南提出將骨轉(zhuǎn)換標志物,、血清睪酮作為治療評估的指標,，如血清睪酮降低時,，可考慮適時進行激素替代治療。

第三,，生活方式干預(yù)和營養(yǎng)補充,。適當?shù)倪\動及健康的飲食是不容忽視的，同時,，補充鈣及維生素D是非常必要而有效的維持骨骼健康的方式,。

JSBMR GIOP管理和治療指南修訂委員會在2014版指南的基礎(chǔ)之上，根據(jù)GRADE方法準備了17個臨床問題,，并通過系統(tǒng)審查和德爾菲法的共識會議修訂了2023版GIOP管理和治療指南。內(nèi)容更新如下：

風險評估：有研究顯示,，即便在強的松龍等效劑量<2.5mg時,，椎體骨折的風險也增加了55%，而在劑量≥15mg/天,、累計劑量≥5g的患者中,，椎體骨折的相對風險增加高達14倍。指南中根據(jù)患者既往發(fā)生骨折情況,、年齡,、糖皮質(zhì)激素劑量及BMD進行評分，若評分≥3分則應(yīng)用GIOP治療,。

藥物治療：①活性維生素D類藥物：使用活性維生素D類藥物（如艾地骨化醇）可以有效地增加腰椎骨密度,，預(yù)防計劃接受或已經(jīng)接受糖皮質(zhì)激素治療的患者非椎體骨折的發(fā)生，因此,，對于該類患者推薦使用活性維生素D（如艾地骨化醇）治療,。②雙膦酸鹽類藥物：2014版指南已推薦該類藥物用于治療，但需警惕罕見副作用的發(fā)生（非典型股骨骨折和頜骨骨壞死）,。③選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：Meta分析顯示,，SERMs能夠增加骨密度，而隨機對照試驗沒有明確數(shù)據(jù)證明SERMs對椎體或非椎體骨折的預(yù)防作用,。④PTH1受體激動劑：多項研究顯示,，特立帕肽是預(yù)防椎體骨折最有效的藥物。另外,，阿巴洛肽治療GIOP的有效性尚難確定,。⑤RANKL抑制劑：對比雙膦酸鹽類藥物，地舒單抗預(yù)防椎體骨折,、增加骨密度的效果更顯著,，但尚需更多大樣本研究進一步證實。⑥硬骨抑素單抗：目前尚缺乏相關(guān)研究,。

患者管理：一項隊列研究提示,，65歲以上患者的骨折風險是50歲以下患者的兩倍,。在老年患者中，糖皮質(zhì)激素治療顯然會進一步加劇骨折的發(fā)生,。因此,，強烈建議對接受糖皮質(zhì)激素治療≥3個月的老年患者使用抗骨質(zhì)疏松藥物進行干預(yù)，預(yù)防老年患者脆性骨折,。與此同時,，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病的特征指導患者生活方式的改善與營養(yǎng)的補充，如適當增加運動,，補充鈣和維生素D等,。

2010年加拿大發(fā)布骨質(zhì)疏松癥臨床實踐指南,，本次更新涵蓋了骨折風險評估,、藥物治療等內(nèi)容，重點如下：

骨折風險評估：建議結(jié)合年齡和臨床危險因素評估來確定應(yīng)該接受骨密度測量的人群（如年齡≥65歲的女性為中等確定性證據(jù)),。該策略允許使用加拿大現(xiàn)有的骨折風險評估工具（CAROC）對高骨折風險人群進行分類,，并建議使用加拿大特殊的FRAX工具作為骨折風險評估的首選工具，該方法將大多數(shù)無骨折病史人群的骨密度測試時間推遲到70歲,。由于FRAX和CAROC均可能低估部分骨折風險,，如近期骨折、伴有合并癥等，該建議具有一定條件性,。

藥物治療：對于既往有多處骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折或10年骨質(zhì)疏松性骨折風險≥20%或年齡≥70歲,，T-值≤-2.5的絕經(jīng)后女性和年齡≥50歲的男性，指南均建議藥物治療,。①對于符合藥物治療標準的患者,，首選雙膦酸鹽類藥物，有數(shù)據(jù)表明,，雙膦酸鹽治療3年可明顯降低骨折風險,，初始治療時間建議為3-6年。②如出現(xiàn)雙膦酸鹽不耐受,，建議使用地舒單抗,，該類藥物應(yīng)長期不間斷治療，以防停藥引發(fā)骨質(zhì)流失,。③若合并近期嚴重骨折的患者,，建議應(yīng)用骨形成促進劑（如特立帕肽、羅莫佐單抗）,，或可顯著減少全部位骨折的再發(fā)生,，經(jīng)過一療程治療后建議改用骨吸收抑制劑維持骨密度,。

ASBMR聯(lián)合BHOF依據(jù)新的循證醫(yī)學證據(jù)及新的藥物治療發(fā)展,，更新了以目標導向的骨質(zhì)疏松癥治療共識。具體內(nèi)容如下：

第一,，評估骨折風險,。①骨折時間：多種研究顯示，首次骨折后2年內(nèi)的骨折風險明顯增加,，尤其是骨折后的最初幾個月內(nèi)應(yīng)密切關(guān)注,。②骨折部位：脊柱和骨盆骨折后，短期骨折風險明顯增高,，踝關(guān)節(jié)骨折后再發(fā)骨折風險最低,，即便如此，2年后再發(fā)骨折的風險仍接近10%,。③骨折數(shù)量：對于多處骨折部位為脊柱,、髖部或骨盆，同時,，骨折發(fā)生時間較近（＜10年）的女性患者,，迅速且最大程度地降低骨折風險至關(guān)重要。

第二,，制定治療目標,。在一項大型藥物臨床試驗Meta回歸分析中發(fā)現(xiàn)，治療組患者全髖（TH）、股骨頸（FN）和腰椎（LS）骨折風險降低與2年內(nèi)平均骨密度增高相關(guān),，其中,，LS骨密度主要反映隨后發(fā)生椎體骨折的風險，TH及FN骨密度則能反映椎體及非椎體部位隨后發(fā)生骨折的風險,，但TH骨密度的可重復(fù)性更高,。因此，TH骨密度應(yīng)作為反映治療效果的首選指標,。眾所周知,，骨密度T-值＜-2.5是骨質(zhì)疏松癥藥物治療的指征之一，考慮到年齡,、既往骨折情況等風險因素,，將骨密度T-值＞-2.5作為最低治療目標是有證可循的。地舒單抗FREEDOM試驗中提示,，對于年齡較大,、近期有跌倒史的骨質(zhì)疏松癥患者，骨密度T-值目標提高至-2.0更為合適,。值得說明的是,，骨密度變化的百分比與T-值單位變化之間的關(guān)系尚不確定，可能因不同人群在不同基線骨密度水平下的情況而有所不同,。

第三,，選擇初始治療。治療藥物的選擇取決于骨密度T-值最低的部位及該部位的基線T-值,。①對于TH基線T-值為-2.8~-2.5且LS基線T-值為-3.0~-2.5的患者：若無既往骨折史或既往骨折部位非脊柱,、髖部或骨盆，骨吸收抑制劑（如雙膦酸鹽,、地舒單抗等）是最合適的選擇,；若曾發(fā)生重大骨折（如脊柱、髖部或骨盆骨折）,、近期發(fā)生骨折（開始治療前2年以上,，但在10年以內(nèi)），應(yīng)用骨形成促進劑（如羅莫佐單抗,、阿巴洛肽等）更可能達到治療目標,。有數(shù)據(jù)顯示，TH基線T-值為-2.7的患者應(yīng)用阿侖膦酸治療3年后,，50%以上可達治療目標,，若應(yīng)用羅莫佐單抗序貫阿侖膦酸治療，達標患者可提高至73%,。②對于TH基線T-值＜-2.8或LS基線T-值＜-3.0的患者：優(yōu)先使用骨形成促進劑可以更有效地提高骨密度,。ACTIVE研究中，TH基線T-值低至-2.9的患者應(yīng)用阿巴洛肽聯(lián)合阿侖膦酸鹽治療后，T-值＞-2.5的概率>50%,。③TH基線T-值＜-3.5的患者：可能3年內(nèi)均無法通過現(xiàn)有藥物達到治療目標,，只能盡量提高到接近目標的水平。④對于基線T-值＞-2.5的患者：若既往無骨折病史,，但骨折風險高,，更適合應(yīng)用骨形成促進劑治療，同時,，TH,、LS治療目標T-值應(yīng)分別提高0.2、0.5,；若曾發(fā)生過骨折,，也應(yīng)進行骨質(zhì)疏松癥的治療，但目前尚缺乏證據(jù)界定這類患者的T-值達標水平,。

第四,，判斷治療目標達成情況。治療后進行骨密度測定及相應(yīng)顯像,，與基線數(shù)據(jù)比較,。①若患者新發(fā)骨折，則治療目標尚未達到：應(yīng)減少跌倒風險,，同時考慮改用更有效的治療方法繼續(xù)治療至少2年,。對于持續(xù)應(yīng)用骨吸收抑制劑的患者可改用或增加骨形成促進劑，對于已接受骨形成促進劑治療的患者可繼續(xù)應(yīng)用該藥物或其他骨形成促進劑治療,，如部分國家已批準骨折高風險患者重復(fù)應(yīng)用特立帕肽作為治療選擇,。②已達治療目標：維持骨密度是最終目標,。大多數(shù)藥物停用后,，患者的骨密度會迅速下降，甚至再發(fā)骨折,。對于使用非雙膦酸鹽藥物達到治療目標的患者,，應(yīng)轉(zhuǎn)用雙膦酸鹽繼續(xù)維持骨密度；對于已通過雙膦酸鹽類藥物達到治療目標的患者,，可以考慮暫停治療或間歇使用雙膦酸鹽,，從而避免罕見副作用的發(fā)生。

可見,，不同骨質(zhì)疏松癥臨床實踐指南對于患者骨折風險評估各有不同,，但藥物選擇、藥物有效性,、藥物安全性等治療決策區(qū)別不大,。在對于骨折高風險患者優(yōu)先應(yīng)用骨形成促進劑方面達成一致。同時，指南及專家共識中再次強調(diào)了活性維生素D的重要作用,。正確而及時的應(yīng)用活性維生素D類藥物可以為骨質(zhì)疏松癥患者帶來更大獲益,。