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壹生身份認證協(xié)議書
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2型糖尿?。═2DM）的病理生理機制復(fù)雜，胰島β細胞功能障礙和胰島素抵抗始終是T2DM的核心問題,，基于病理生理機制選擇合適的降糖藥物是T2DM治療的關(guān)鍵,。德谷胰島素利拉魯肽是基礎(chǔ)胰島素類似物（德谷胰島素）與胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）利拉魯肽的聯(lián)合制劑,，兩種組分機制互補，基于T2DM病理生理機制直擊臨床表象,。
在“實例踐新界”糖尿病管理病例活動的區(qū)域賽中,，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科曹宏偉醫(yī)師憑借其卓越的專業(yè)技能和科學(xué)的治療策略，榮獲華中南區(qū)域賽冠軍,。為了幫助臨床醫(yī)生深入理解胰島素治療方案的調(diào)整技巧,，中國醫(yī)學(xué)論壇報特整理該病例活動中的精華內(nèi)容，與讀者共同見證冠軍風(fēng)采,。
病例介紹
基本情況
顧某,，男性，82歲,，糖尿病病史20年,。
主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，血糖波動大1年,。
現(xiàn)病史：患者20余年偶測血糖,，發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”,，曾服用二甲雙胍降糖,，因胃腸道不適停藥，間斷服用格列齊特,，阿卡波糖,，格列美脲等降糖藥物治療（具體不詳），偶測血糖,，空腹血糖波動于7-9mmol/L,，未測餐后血糖。10年前于外院手術(shù)期間調(diào)整降糖方案為皮下注射門冬胰島素和甘精胰島素降糖治療,。此后一直使用胰島素降糖治療,。目前劑量為皮下注射門冬胰島素早6u、午8u,、晚8u 三餐前,，甘精胰島素U100 28u 晚睡前，近1年自測空腹血糖波動于3.2-9.5mmol/L,，餐后血糖波動于6-24mmol/L,，時有低血糖發(fā)生，每月1次,。2年來自覺記憶力減退,，起病以來，精神、食欲一般,，睡眠可,，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化,。
既往史：高血壓病史20年,，最高血壓180/110mmhg，目前血壓控制可,。10年前因車禍行脾切除術(shù),。4年前因冠心病行冠狀動脈支架植入術(shù)，植入支架2枚,，目前口服硫酸氫氯吡格雷 75mg qd,、阿托伐他汀鈣 20mg qn、琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5mg qd,、沙庫巴曲纈沙坦 100mg qd等藥物治療,。2年前因記憶力減退于我院神經(jīng)內(nèi)科就診考慮“阿爾茨海默病”可能。
個人史：吸煙20年,，每日20支,，戒煙40年。無飲酒史,。
家族史：家族中無類似病史,。
體格檢查：
T 36.5℃ ，P 77次/分,，R 20次/分,，BP 136/78 mmHg，身高173cm,，體重80Kg,，體質(zhì)指數(shù)（BMI） 26.7kg/m2 ，腰圍 92cm,。神志清楚,，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清,，未聞及明顯干濕啰音，心率77次/分,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙側(cè)腹壁可見4×4cm脂肪增生,，質(zhì)韌,。腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動可,。
實驗室檢查:
血脂：總膽固醇 3.91mmol/L,，甘油三酯 2.7mmol/L，低密度脂蛋白 2.1mmol/L,，高密度脂蛋白 0.84mmol/L,。
葡萄糖：9.1 mmol/L。
糖化血紅蛋白：10.2%,。
餐后2小時血糖15 mmol/L,。
尿液分析：葡萄糖 2+，酮體-,，蛋白+,。
血常規(guī)、肝腎功能,、離子五項均未見異常,。
輔助檢查:
心電圖：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)異常Q波,，ST-T改變,。
胸部CT：兩肺紋理增粗，雙肺下葉多發(fā)小結(jié)節(jié),；主動脈及冠脈硬化,。
并發(fā)癥檢查：
神經(jīng)傳導(dǎo)速度： 雙下肢周圍神經(jīng)感覺和運動傳導(dǎo)速度降低。
頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈多發(fā)斑塊,，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處斑塊,。
尿微量白蛋白與肌酐比值（ACR）：130.24mg/g。
診 斷
2型糖尿病,，糖尿病性視網(wǎng)膜病變,，糖尿病性周圍神經(jīng)病變，糖尿病性腎??；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ASCVD）,，冠狀動脈支架植入術(shù)后,；高血壓病3級（很高危）；阿爾茨海默病,。
治療過程
本例特點為老年男性,，糖尿病病程長，既往降糖方案為4針胰島素治療,，未規(guī)律監(jiān)測血糖,，血糖控制未達標,，血糖波動大，時有低血糖發(fā)生,，查體見腹部脂肪增生,，伴有多種慢性并發(fā)癥（糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變,、糖尿病性腎?。液喜SCVD,。分析患者血糖控制不佳原因為腹部脂肪增生致胰島素吸收不良,，遂建議患者更換胰島素注射部位，調(diào)整甘精胰島素U100劑量,，但仍不能解決餐后高血糖問題,，需增加降低餐后血糖的藥物，可將治療方案轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素或聯(lián)合口服降糖藥或加用GLP-1RA,。
由于老年T2DM患者胰島素治療方案應(yīng)強調(diào)“去強化”,，盡量簡化方案。本例患者合并阿爾茨海默病,，患者妻子每天為其注射胰島素,，患者家人亦要求簡化治療方案。因此,，我們推薦患者使用基礎(chǔ)胰島素+GLP-1RA復(fù)方制劑和口服藥物,，1天1次聯(lián)合使用，簡化治療方案,，減少低血糖風(fēng)險,。。
自轉(zhuǎn)換為德谷胰島素利拉魯肽注射液后,，患者血糖控制明顯改善,。
隨訪：
治療方案調(diào)整為皮下注射德谷胰島素利拉魯肽注射液 16u 晚睡前聯(lián)合口服達格列凈10mg 1/日。
治療1月 復(fù)查空腹血糖（FBG） 7.6,，餐后2h血糖(2h PBG) 12.5 mmol/L,，治療方案調(diào)整為皮下注射德谷胰島素利拉魯肽注射液 18u 晚睡前聯(lián)合口服達格列凈10mg 1/日。
治療2月 復(fù)查FBG 6.6,，2h PBG 11.5 mmol/L,，治療方案不變
治療3月 復(fù)查FBG 6.2，2h PBG 10.5 mmol/L,，糖化血紅蛋白：7.2%
德谷胰島素利拉魯肽注射液將基礎(chǔ)胰島素類似物 (德谷胰島素) 與GLP-1RA (利拉魯肽) 兩種藥物聯(lián)合,，機制互補，增強降糖效果,，兼顧空腹血糖和餐后血糖，可提高HbA1c達標率，減少低血糖和體重增加風(fēng)險,，并簡化了治療方案,，實現(xiàn)了糖尿病患者綜合管理中的優(yōu)質(zhì)達標。
此外,，德谷胰島素利拉魯肽適用于多種不同類型的T2DM患者,，包括新診斷或口服降糖藥失效后的起始治療和其他注射類降糖藥治療的轉(zhuǎn)換治療；適用于不同年齡段和不同BMI的成人T2DM患者,；可用于輕度,、中度或重度腎功能不全的T2DM患者，以及輕度或中度肝功能不全的T2DM患者,。
王莉副主任醫(yī)師點評：
本病例是我們臨床上常見的一類病例,，患者為82歲的老年T2DM患者，糖尿病病程長,，合并多種疾病,，包括糖尿病大血管病變，冠心病,，微血管病變,，糖尿病性腎臟病變、視網(wǎng)膜病變,，以及周圍神經(jīng)病變,。患者既往使用4針胰島素降糖方案,，未能有效控制血糖,。因注射不規(guī)范，存在腹部脂肪增生,，血糖波動大等問題,。同時，患者患有阿爾茨海默病,，4針胰島素方案低血糖風(fēng)險進一步增加,。針對患者患有多種疾病，需要服用多種藥物,，但其記憶力差,，治療依存性低的狀況，簡化治療方案,，降低低血糖風(fēng)險,，提高治療依從性，是我們首先考慮的問題,。選擇德谷胰島素利拉魯肽作為轉(zhuǎn)換治療方案,，既有效控制血糖,，減少了低血糖風(fēng)險，又簡化方案,，減少了注射次數(shù),，減輕患者家屬護理負擔(dān)。
德谷胰島素利拉魯肽是基礎(chǔ)胰島素德谷胰島素與GLP-1RA利拉魯肽聯(lián)合制劑,，其按每10 U 德谷胰島素+0.36 mg 利拉魯肽配比,。能夠同時改善空腹和餐后血糖，起到機制互補的作用,?！兜鹿纫葝u素利拉魯肽注射液臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)建議》短期胰島素強化治療后的部分T2DM患者，可以轉(zhuǎn)換為德谷胰島素利拉魯肽治療,。在改善血糖控制同時,，可以避免胰島素治療帶來的體重增加，同時可以減少胰島素使用劑量,。DUAL VII研究結(jié)果顯示與門冬胰島素+甘精胰島素方案相比德谷胰島素利拉魯肽治療降糖效果相當,、低血糖更少、體重降低,?！吨袊夏晏悄虿≡\療指南（2024版）》，對于老年T2DM患者,，推薦使用基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA聯(lián)合制劑,，以提高治療的安全性和依從性。德谷胰島素利拉魯肽的使用簡化了治療方案,，減少了注射次數(shù),，提高了患者的依從性，本例患者因存在阿爾茨海默病,，需要家屬進行特殊護理,，簡化治療方案對于長期管理T2DM至關(guān)重要。
在本病例中,，患者轉(zhuǎn)換為德谷胰島素利拉魯肽治療后,，血糖控制逐步改善，治療3月后,，糖化血紅蛋白降至7.2%,，未再出現(xiàn)低血糖。說明德谷胰島素利拉魯肽德谷胰島素利拉魯肽可以有效降低空腹和餐后血糖,，同時簡化了治療方案,，減輕了家屬護理負擔(dān)，有助于長期管理糖尿病,。
王莉 副主任醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任醫(yī)師
美國賓州州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者
陜西保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員
中華糖尿病學(xué)分會視網(wǎng)膜并發(fā)癥學(xué)組委員
中國女醫(yī)師協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會委員
陜西省國際醫(yī)學(xué)交流促進會肥胖與代謝病專委會副主任委員
曹宏偉 主治醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主治醫(yī)師
陜西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會委員
在核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文10余篇
發(fā)表SCI論文4篇, 參編專著2部
（本文由王莉副主任醫(yī)師,、曹宏偉主治醫(yī)師審閱）
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