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慢性胃炎是最常見的消化系統(tǒng)疾病,，不僅可引起各種消化不良癥狀,，而且更重要的是其中的萎縮性胃炎存在發(fā)展為胃癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此受到醫(yī)患雙方重視,，對(duì)癥治療,、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、降低癌變風(fēng)險(xiǎn)和定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)是慢性胃炎管理的主要措施,。

內(nèi)鏡檢查前可通過檢測(cè)血清胃蛋白酶原(PG),、胃泌素-17水平等評(píng)估萎縮是否存在，以及萎縮的范圍,。

因此，2022版胃炎指南推薦PG檢測(cè)可作為萎縮性胃炎篩查的非侵入性方法,。將血清PG,、胃泌素-17與抗幽門螺桿菌抗體等指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用，可根據(jù)結(jié)果的不同組合對(duì)檢測(cè)對(duì)象進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層,。

例如,，日本的胃癌高危人群篩查ABC法根據(jù)血清PG聯(lián)合抗幽門螺桿菌抗體檢測(cè)結(jié)果，將人群分為A(PG在正常參考值范圍內(nèi),、抗幽門螺桿菌抗體陰性),、B(PG在正常參考值范圍內(nèi)、抗幽門螺桿菌抗體陽性),、C(PG降低,、抗幽門螺桿菌抗體陽性)、D(PG降低,、抗幽門螺桿菌抗體陰性)4組,，各組胃癌的發(fā)生率不同，可作為胃癌風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo),。國內(nèi)利用該ABC法對(duì)胃癌和癌前病變篩查的研究顯示,，A、B,、C,、D組胃癌的檢出率分別為0.63%、4.03%,、13.04%,、21.4%。

我國建立了一種在血清PGⅠ/PGⅡ比值,、胃泌素-17,、抗幽門螺桿菌抗體檢測(cè)基礎(chǔ)上結(jié)合患者年齡、性別的新型胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法,，低危,、中危和高危組胃癌的檢出率分別為1.2%、4.4%和12.3%,。

對(duì)現(xiàn)有血清學(xué)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層方法進(jìn)行比較的研究顯示,，上述我國建立的新型胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是最優(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)分層方法，受試者操作特征曲線的曲線下面積為0.708,。因此,，2022版胃炎指南推薦意見8-4指出，血清PGⅠ,、PGⅡ,、PGⅠ/PGⅡ比值聯(lián)合抗幽門螺桿菌抗體檢測(cè)有助于胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層和篩查。

慢性胃炎的診斷主要依靠胃鏡檢查所見的黏膜炎癥變化,，2022版胃炎指南推薦意見4-3指出,，內(nèi)鏡下應(yīng)評(píng)估萎縮、腸上皮化生的范圍,，有助于評(píng)估胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。

木村-竹本(Kimura-Takemoto)分型是臨床廣泛應(yīng)用的,、利用內(nèi)鏡評(píng)價(jià)胃黏膜萎縮范圍進(jìn)展程度的方法，可在白光內(nèi)鏡下判斷萎縮與非萎縮黏膜區(qū)域的分界線,，確定萎縮的范圍,，如萎縮限于胃小彎被界定為閉合型，依據(jù)萎縮范圍分為閉合型-1,、閉合型-2,、閉合型-3；如萎縮越過賁門,，延及胃體前后壁甚至大彎側(cè),，則屬于開放型，依據(jù)萎縮范圍分為開放型-1,、開放型-2,、開放型-3。

研究顯示,，木村-竹本分型閉合型-1,、閉合型-2、閉合型-3的癌變率分別為0,、0.25%,、0.71%，而開放型-1,、開放型-2,、開放型-3的癌變率分別為1.32%、3.70%,、5.33%,。總體而言,，內(nèi)鏡下開放型胃黏膜萎縮患者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)是閉合型患者的8倍,；閉合型-1、閉合型-2被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn),，閉合型-3,、開放型-1和開放型-2、開放型-3則分別屬于中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn),。

因此,，上消化道腫瘤內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)亞洲共識(shí)推薦采用木村-竹本分型對(duì)萎縮的胃黏膜進(jìn)行分型，并作為胃癌風(fēng)險(xiǎn)的分層手段,。2022版胃炎指南也首次推薦根據(jù)木村-竹本分型判斷內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮的范圍,，有助于評(píng)估胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

可操作的胃炎評(píng)價(jià)系統(tǒng)(OLGA)和可操作的胃黏膜腸上皮化生評(píng)價(jià)系統(tǒng)(OLGIM)是反映胃黏膜萎縮范圍及其程度的胃炎分期系統(tǒng),，這兩種分期系統(tǒng)是基于改良胃炎悉尼系統(tǒng)的5部位標(biāo)準(zhǔn)定位活體組織檢查(以下簡(jiǎn)稱活檢)法所取得的胃黏膜標(biāo)本的病理檢查結(jié)果,，判斷萎縮,、腸上皮化生的部位和程度，以此進(jìn)行分期,，可評(píng)估癌變的風(fēng)險(xiǎn),。

一項(xiàng)平均隨訪6.3年的臨床研究顯示，OLGA 0~Ⅳ期患者的胃癌發(fā)生率分別是0.03/1 000人年,、0.34/1 000人年,、1.48/1 000人年,、19.1/1 000人年和41.2/1 000人年,，OLGA Ⅲ、Ⅳ期患者發(fā)生胃癌的HR分別為712.4和1 450.7,，說明OLGA分期與胃癌風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),。一項(xiàng)前瞻性、多中心研究顯示,，OLGIM Ⅲ,、Ⅳ期患者有更高的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整HR為20.7,，95%置信區(qū)間為5.04~85.6,，50%以上發(fā)生于2年內(nèi)。一項(xiàng)meta分析顯示,，OLGA或OLGIM Ⅲ,、Ⅳ期均與胃癌風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。

因此,，OLGA,、OLGIM分期系統(tǒng)可反映萎縮性胃炎的嚴(yán)重程度和癌變風(fēng)險(xiǎn)，能識(shí)別胃癌高?；颊?OLGA或OLGIMⅢ,、Ⅳ期)，有助于早期診斷和預(yù)防,，是制定個(gè)體化胃鏡監(jiān)測(cè)策略的可靠指標(biāo),。2019年歐洲胃癌前疾病和胃癌前病變管理指南、美國胃腸病學(xué)會(huì)的胃黏膜腸上皮化生的臨床診治指南,、美國胃腸病學(xué)會(huì)的萎縮性胃炎診斷與管理專家意見和2022版胃炎指南均推薦OLGA,、OLGIM分期用于胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層，是制定個(gè)體化胃鏡監(jiān)測(cè)計(jì)劃的可靠依據(jù),。

為了更全面評(píng)價(jià)萎縮,、腸上皮化生的范圍，應(yīng)在胃竇的大,、小彎,，胃體的大,、小彎，以及胃角5個(gè)部位進(jìn)行定位活檢,，尤其是開展臨床研究時(shí),；在日常的臨床實(shí)踐中，也應(yīng)至少在胃竇(胃角)和胃體分別取活檢組織,。研究顯示在胃竇小彎,、胃角和胃體小彎3個(gè)部位活檢進(jìn)行OLGA、OLGIM分期的準(zhǔn)確度接近標(biāo)準(zhǔn)的5點(diǎn)活檢,。值得強(qiáng)調(diào)的是,，應(yīng)重視胃體部的活檢，其不僅有助于確定萎縮,、腸上皮化生的范圍,，而且對(duì)自身免疫性胃炎的診斷至關(guān)重要。

內(nèi)容節(jié)選自《〈中國慢性胃炎診治指南(2022年,，上海)〉解讀：萎縮性胃炎癌變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)》