日本乱码卡一卡二新区不卡,小伙泄火老熟女HD

您已通過(guò)HCP身份認(rèn)證和信息審核

(

膽道鏡操作要掌握的幾個(gè)要點(diǎn)，你了解多少

2024-12-19作者：論壇報(bào)小塔資訊

非原創(chuàng)

膽道鏡是膽道外科疾病主要診療手段之一,，臨床應(yīng)用過(guò)程應(yīng)注意以下幾點(diǎn),。

膽道鏡臨床應(yīng)用的適應(yīng)證

膽道鏡應(yīng)用范圍廣泛，其最常見(jiàn)的用途是處理膽管結(jié)石,，尤其在處理肝內(nèi)膽管結(jié)石方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),。其診治途徑不僅包含術(shù)中膽道鏡和術(shù)后膽道鏡，還可以通過(guò)穿刺建立竇道置入膽道鏡［如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（PTCS）］,。

另外,，還可通過(guò)自然腔道（如經(jīng)口膽道鏡）進(jìn)行診治。除處理膽管結(jié)石外,，膽道鏡還可檢查有無(wú)膽道內(nèi)占位性病變,、膽道異物，以及對(duì)膽管狹窄進(jìn)行擴(kuò)張和切開(kāi)等,。

膽道鏡診治適應(yīng)證：

1）肝內(nèi)外膽管結(jié)石,。

2）膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄。

3）膽道占位性病變,。

4）膽道畸形,。

5）膽道內(nèi)蛔蟲及異物。

6）肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥,。

而具有以下情況者應(yīng)慎用膽道鏡診治：

1）術(shù)后時(shí)間短,，在膽道引流管周圍未形成牢固竇道,。

2）肝硬化腹水,、明顯低蛋白血癥者。

3）有明顯凝血功能障礙者,。

4）有嚴(yán)重心肺功能不全者,。

5）長(zhǎng)期應(yīng)用激素者,。

6）嚴(yán)重糖尿病患者。

7）重度營(yíng)養(yǎng)不良者,。

膽道鏡臨床應(yīng)用的術(shù)前評(píng)估和圍手術(shù)期處理

建議膽道鏡診治前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī),、肝腎功能、凝血功能檢查及傳染性疾病的篩查,。常規(guī)行腹部超聲檢查和T管造影,，必要時(shí)行肝臟CT、MRCP或膽道三維可視化模型重建,。

建議術(shù)后膽道鏡檢查可以在門診或日間病房施行,，必要時(shí)行全身麻醉。

建議膽道鏡操作如存在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石,、操作時(shí)間長(zhǎng)等因素應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用熊去氧膽酸類,、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利膽藥物。

鏡下碎石,、取石解除膽道梗阻后可服用利膽藥物以促進(jìn)排凈結(jié)石碎屑,。

術(shù)后膽道鏡診治時(shí)機(jī)

建議開(kāi)腹手術(shù)后至少6周才可行膽道鏡診治，腹腔鏡手術(shù)后至少8周才可行膽道鏡診治,。高齡（≥70歲）,、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重糖尿病,、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等的患者如行膽道鏡診治,，須手術(shù)后至少12周才可進(jìn)行。

肝硬化腹水,、低蛋白血癥和凝血功能明顯異常者,，應(yīng)盡量予以糾正后再酌情行膽道鏡檢查。急需行膽道鏡診治的患者可權(quán)衡利弊后酌情提前,。

膽道鏡操作要點(diǎn)

建議推薦左手持膽道鏡硬性部分,，右手持軟性先端部分，通過(guò)左手拇指控制角度鈕,。循腔進(jìn)鏡,。避免過(guò)度彎折鏡身。液電或激光碎石時(shí)應(yīng)使碎石線或光纖頭端稍遠(yuǎn)離鏡頭,。

腹腔鏡術(shù)中使用膽道鏡時(shí),，宜采用一次性塑質(zhì)trocar，術(shù)中使用專業(yè)持鏡鉗,，退鏡時(shí)復(fù)原角度鈕,，從而避免鏡身受損。

建議經(jīng)竇道膽道鏡檢查時(shí)注水量不宜過(guò)多,，建議估算進(jìn)入腸腔水量不超過(guò)3000ml,，局部沖洗時(shí)應(yīng)當(dāng)行脈沖式低壓沖洗,。建議單次膽道鏡操作時(shí)間不超過(guò)2h，兩次膽道鏡操作時(shí)間間隔5d以上,。緊急情況酌情處理,。

建議膽道鏡檢查通常按先膽總管，后肝內(nèi)膽管,，再膽總管的次序依次進(jìn)行,。結(jié)合術(shù)前影像檢查，重點(diǎn)探查可疑病變膽管,，“彗星征”是查找肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要征象,。

建議對(duì)行膽總管切開(kāi)探查術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道鏡檢查,。膽道鏡檢查時(shí)應(yīng)注意保護(hù)Oddi括約肌,，不建議主動(dòng)將鏡身通過(guò)括約肌送入十二指腸。

膽道鏡下活體組織檢查

建議行膽道鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)膽道占位性或隆起性病變,，應(yīng)當(dāng)行活體組織檢查并盡量取到3塊或以上組織送檢,。

膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄的處理

術(shù)中及術(shù)后膽道鏡診治過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄或膽管狹窄需要解除狹窄時(shí),，目前臨床上常用的方法包括活檢鉗擴(kuò)張法,、鏡身擴(kuò)張法、網(wǎng)籃取石擴(kuò)張法,、狹窄切開(kāi)法和球囊擴(kuò)張法等,。其中球囊擴(kuò)張法最為安全有效并應(yīng)用廣泛。

建議行膽道鏡下治療膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄時(shí),，首選球囊擴(kuò)張法,。

膽管結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽道鏡取石后的結(jié)石殘留一直是膽道鏡治療中不容忽視的問(wèn)題。行膽道鏡取石完成后,，應(yīng)當(dāng)通過(guò)多種檢查手段共同判斷是否有結(jié)石殘留,。

建議膽管結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)：

1）膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

2）超聲,、CT或MRCP檢查未見(jiàn)結(jié)石征象,。

3）T管造影膽管系統(tǒng)顯影充分，未見(jiàn)明顯充盈缺損,。

膽道鏡下碎石工具選擇

膽道鏡治療膽管結(jié)石時(shí),，對(duì)于巨大結(jié)石和嵌頓結(jié)石經(jīng)常需要碎石。目前膽道鏡下碎石最常用的手段主要包括機(jī)械碎石和能量碎石,，機(jī)械碎石包括網(wǎng)籃碎石,、鉗夾碎石和氣壓彈道碎石。

能量碎石有液電碎石、等離子碎石,、微爆破碎石等,，都是在液體環(huán)境下通過(guò)高壓放電產(chǎn)生的沖擊波和空化效應(yīng)達(dá)到碎石目的,，其碎石導(dǎo)線柔軟而更適合軟鏡下使用,。另外，激光碎石也常用于膽道鏡下碎石,，尤其是硬鏡下,。

建議膽道鏡下碎石一般首選液電碎石、等離子碎石或微爆破碎石等能量碎石,，也可選擇激光碎石和氣壓彈道碎石等,。

PTCS

PTCS是利用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）竇道，再進(jìn)行竇道擴(kuò)張,，然后通過(guò)竇道進(jìn)行膽道鏡診治,。其為膽道鏡診治膽道疾病提供了除T管竇道外的另一種竇道建立方式。

目前臨床上常用的PTCS技術(shù)有分期竇道擴(kuò)張法和一期竇道擴(kuò)張法,。分期擴(kuò)張法是指首先行PTCD放置８Fr引流管,，之后經(jīng)分期竇道擴(kuò)張后最終更換為16Fr及以上直徑引流管，通常需要數(shù)周后再進(jìn)行膽道鏡診治,。

一期竇道擴(kuò)張法是指PTCD置管后直接使用擴(kuò)張鞘管進(jìn)行竇道擴(kuò)張,，一次性擴(kuò)張至目標(biāo)直徑的竇道，并利用鞘管代替竇道直接行膽道鏡診治,。前者更為安全,，易于推廣；后者雖節(jié)省時(shí)間但膽漏及出血風(fēng)險(xiǎn)較高,。

建議對(duì)于不能耐受手術(shù)或ERCP的膽管結(jié)石,、膽管狹窄或膽道梗阻患者，可以選擇PTCS行膽道鏡下取石及其他治療,。

建議PTCS首選分期擴(kuò)張法建立竇道,。

術(shù)中留置T管

手術(shù)中放置的T管為術(shù)后行膽道鏡提供了通道，T管的正確放置至關(guān)重要,。竇道過(guò)彎,、過(guò)長(zhǎng)或過(guò)細(xì)都會(huì)使膽道鏡診療不便或失敗。另外T管與肝外膽管的角度也會(huì)影響膽道鏡的探查范圍,。

建議如術(shù)后須進(jìn)行膽道鏡診治,，則術(shù)中留置T管應(yīng)根據(jù)膽管條件盡量做到“短、粗,、直”,，T管引出體外時(shí)應(yīng)盡量垂直于肝外膽管，避免成角。

建議行膽道鏡診治后重置T管時(shí)可選擇原型號(hào)或較細(xì)T管或直管,。T管脫出后應(yīng)盡快重置引流管,，重置困難者，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重置引流管,。

膽道鏡診治并發(fā)癥

膽道鏡診治主要并發(fā)癥包括膽道感染,、膽道出血、竇道損傷等,。其中感染與復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石,、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、操作過(guò)程中膽道壓力過(guò)高,、術(shù)后T管引流不暢等因素相關(guān),；

出血與患者凝血功能障礙、碎石不當(dāng),、擴(kuò)張撕裂,、暴力取石等因素相關(guān)；竇道損傷與竇道愈合不良,、盲目進(jìn)鏡,、暴力取石、盲目置管等因素相關(guān),。

建議選擇恰當(dāng)診治時(shí)機(jī),、預(yù)防性應(yīng)用藥物、控制手術(shù)時(shí)間,、保持視野清晰,，注意膽道壓力，避免暴力或盲目操作,，術(shù)后密切觀察等措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度,。

膽道鏡清洗消毒滅菌流程

膽道鏡為可重復(fù)使用器材，并直接進(jìn)入體腔內(nèi)接觸體液,。使用前后應(yīng)嚴(yán)格遵循膽道鏡清洗消毒流程,，達(dá)到滅菌水平，通常采用環(huán)氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌,。膽道鏡的漏水測(cè)試對(duì)避免膽道鏡大部分故障的發(fā)生具有重要意義,。

膽道鏡使用完畢后，在洗消之前要先測(cè)漏,，膽道鏡一旦漏水,，應(yīng)立即停止洗消，以防對(duì)膽道鏡造成進(jìn)一步損壞,。

膽道鏡洗消推薦使用環(huán)氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌法,。使用時(shí)一人一鏡,。鏡子洗消前要先測(cè)漏，一旦漏水要停止洗消,，聯(lián)系維修,。

內(nèi)容節(jié)選自《膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識(shí)》

猜你想看

急性重癥胰腺炎后胰腺外分泌功能不全的處理
急性胰腺炎的液體復(fù)蘇策略
慢性萎縮性胃炎的分類及評(píng)級(jí)系統(tǒng)
IBD初步診斷與篩查實(shí)戰(zhàn)解析
他汀能治脂肪肝？美國(guó)研究
胰腺炎急性反應(yīng)期“關(guān)鍵診療措施”的實(shí)施方案及時(shí)間管理
加拿大警示：多潘立酮超說(shuō)明書用于催乳,，可導(dǎo)致精神戒斷風(fēng)險(xiǎn)

200 評(píng)論

知情同意書

膽道鏡操作要掌握的幾個(gè)要點(diǎn)，你了解多少

熱門資訊

關(guān)于我們

中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)微信矩陣

助力鄉(xiāng)村振興幫扶行動(dòng)

友情鏈接