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壹生身份認(rèn)證協(xié)議書
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【病例作者】
林謀文 醫(yī)師
南昌市人民醫(yī)院
心內(nèi)科 住院醫(yī)師
畢業(yè)于南昌大學(xué) 醫(yī)學(xué)碩士
【點評專家】
王伶俐 教授
上海市第八人民醫(yī)院
醫(yī)學(xué)碩士 心內(nèi)科主治醫(yī)師
2009年畢業(yè)于武漢大學(xué) 獲碩士學(xué)位
專業(yè)方向為心血管內(nèi)科
擅長高血壓,、冠心病,、心力衰竭的診治
上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會第一屆體外反搏專業(yè)委員會青年委員
目前負(fù)責(zé)徐匯區(qū)區(qū)級青年課題一項、六院集團(tuán)科研課題一項
參與上海市科委課題及上海市“十一五”心衰課題的研究
發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇
曾參與編譯了《急診醫(yī)學(xué)：成人內(nèi)-外科學(xué)》（中文翻譯版）
該病例是一例中青年肥胖高血壓,，這類患者通常具有交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）及腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活的特殊病理生理特征,。在中青年高血壓患者中，SNS的過度激活會導(dǎo)致心率加快,、血管收縮,，而RAS的激活則會引發(fā)血管收縮和水鈉潴留，這兩者共同作用,，使得血壓上升,。
針對這一特點，選擇能夠抑制SNS和RAS的藥物顯得尤為重要,。β受體阻滯劑能夠有效降低心率,，減少心肌收縮力，從而抑制SNS的激活,。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）則能夠阻斷RAS的激活,，擴(kuò)張血管，降低血壓,。因此,，這兩類藥物在控制中青年高血壓方面具有較好的療效。
此外,，單片復(fù)方制劑（如培哚普利吲達(dá)帕胺）作為一種優(yōu)化的降壓方案,，因其服藥方便，能夠有效提高患者的依從性,，因此在中青年高血壓患者中具有廣泛的應(yīng)用前景,。該藥物通過同時抑制SNS和RAS，達(dá)到協(xié)同降壓的效果,，且對高血壓器官損害患者也具有一定的保護(hù)作用,。
值得注意的是，雖然中青年高血壓多為原發(fā)性,，但在確立診斷前仍需排除繼發(fā)性高血壓的可能性,。繼發(fā)性高血壓約占高血壓患者的5%～15%，其常見病因包括腎實質(zhì)疾病,、腎動脈狹窄,、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等,。特別是對于年輕（年齡＜40歲）或2級及以上的高血壓患者,，更應(yīng)高度警惕繼發(fā)性高血壓的可能性,，以便盡早采取針對性的治療措施。
【點評專家】
黃明華 教授
南昌市人民醫(yī)院
主治醫(yī)師,，中共黨員,，碩士研究生
江西省保健學(xué)會高血壓病學(xué)分會常務(wù)委員
江西省整合醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會委員
19年臨床工作經(jīng)驗
注冊有內(nèi)科學(xué)和全科醫(yī)學(xué)
發(fā)表統(tǒng)計源科技核心論文3篇
發(fā)表國家級、省級論文數(shù)篇
病例基本情況：
年輕男性,，體型偏重,，有高血壓家族史（父母均有高血壓）,；
使用ccb降壓藥效果欠佳,，且出現(xiàn)牙齦增強(qiáng)不良反應(yīng)；
有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停和夜間低氧血癥病史,；
血糖,，尿酸偏高等危險因素，頸部有多發(fā)斑塊形成,。
治療原則：
飲食調(diào)整和生活方式干預(yù)：包括低鹽低脂飲食,、戒煙戒酒、多吃蔬菜水果以及適量運(yùn)動來減肥,，以改善患者的整體健康狀況,；
藥物調(diào)整：高血壓3級需早期聯(lián)合用藥，盡早達(dá)標(biāo),，降低心腦血管事件風(fēng)險,；本案例使用復(fù)方制劑（培哚普利吲哚帕胺）能提高患者依從性，且此藥物有大量的臨床試驗及證據(jù),，降壓幅度大,，且平穩(wěn)，副作用小,，性價比相對來說較高,，另因患者心率稍偏快，聯(lián)合卡維地洛片取到降壓,，減慢心率,，減少心肌耗氧作用，進(jìn)一步增加了降壓幅度,，增加達(dá)標(biāo)機(jī)率,，降低患者心腦血管風(fēng)險。
此病例欠缺的地方：
盡管高血壓三項正常及腎上腺CT無陽性結(jié)果,，但仍不能完全排除繼發(fā)性高血壓的可能性,，因此可以考慮進(jìn)一步完善皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等檢查；
整份病例均無動態(tài)血壓檢查結(jié)果,，不利于降壓藥物用藥時間的選擇,；
患者的血壓控制困難與睡眠呼吸暫停及低氧有關(guān),，因此可以考慮完善相關(guān)科室會診，佩戴呼吸機(jī)治療,，以改善缺氧狀況,，進(jìn)一步促進(jìn)血壓的早日達(dá)標(biāo)。
【點評專家】
王海燕 教授
上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院
副主任醫(yī)師
畢業(yè)于同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 從醫(yī)25年
擅長高血壓,、冠心病等慢性病管理
擅長心律失常,、心力衰竭等急重癥的診治
患者39歲，四個月前發(fā)現(xiàn)血壓升高,，最高220/144mmHg,，高血壓分級已達(dá)3級，當(dāng)時的血壓值可診斷“高血壓亞急癥”,。合并有多個危險因素（父母均為高血壓,，BMI27.72Kg/㎡，HDL0.85mmol/L,，空腹血糖6.17mmol/L,，尿酸487umol/L，心率82bpm）及頸動脈斑塊,，心血管風(fēng)險水平分層為很高危組,。高血壓治療的根本目標(biāo)是降低心腦腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險。本患者危險分層評估為很高危組,，可耐受條件下,，推薦診室血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg，且越年輕病程越短的患者,，盡早盡快血壓達(dá)標(biāo),，臨床獲益越大。優(yōu)先使用長效降壓藥,，有效控制24h血壓,，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危很高?；颊?，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療。本患者四年來血壓波動大,，治療不理想,，應(yīng)該盡早聯(lián)合治療。2024中國高血壓防治指南提出了高血壓治療的分級,、分期和分型的新理念,。所謂分型就是指針對高血壓的病因的糾正和治療。本患者診斷有OSAS,，關(guān)于高血壓病因方面分析是否為繼發(fā)性高血壓有待商榷,。
【病例作者】
林謀文 醫(yī)師
南昌市人民醫(yī)院
心內(nèi)科 住院醫(yī)師
畢業(yè)于南昌大學(xué) 醫(yī)學(xué)碩士
【點評專家】
鄒治國 教授
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院
心內(nèi)科副主任醫(yī)師
博士畢業(yè)于英國格拉斯哥大學(xué)
以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文多篇
入選2021年上海市浦江人才計劃
患者情況：該患者為老年男性91歲,，當(dāng)時血壓最高達(dá)210/110mmHg，且伴隨高同型半胱氨酸血癥,，腎功能不全,。因此，在治療過程中,，既要有效控制血壓,，又要兼顧對腎臟功能的保護(hù)，以及對同型半胱氨酸水平的調(diào)節(jié),。
治療原則：
生活干預(yù)：限鹽,、控制體重、戒酒,、適量鍛煉,、減輕精神壓力
藥物治療：硝苯地平控釋片,、培哚普利吲達(dá)帕胺,、葉酸片、阿托伐他汀片
本案例在藥物治療上,，選擇了硝苯地平控釋片來迅速而平穩(wěn)地降低血壓,，同時，培哚普利吲達(dá)帕胺作為復(fù)方制劑,，不僅提高了患者的用藥依從性,，還因其降壓幅度大、平穩(wěn)且副作用小的特點,，成為該患者的優(yōu)選,。此外，葉酸片用于調(diào)節(jié)同型半胱氨酸水平,，阿托伐他汀片則有助于控制血脂,，保護(hù)心血管健康。
值得注意的是,，老年高血壓患者的治療需綜合考慮其整體健康狀況,，避免多重用藥可能帶來的不良反應(yīng)。2023年指南推薦ACEi適用于多種合并癥的老年高血壓患者,，在老年高血壓患者中具有較好的耐受性和療效,，能夠顯著降低全因死亡風(fēng)險，且不影響血糖/血鉀/尿酸水平,，對于老年高血壓患者而言,，是不錯的選擇。
最后,，雖然2023年指南推薦了ACEi在老年高血壓患者中的應(yīng)用,，但我們?nèi)孕韪鶕?jù)患者的具體情況靈活調(diào)整,，比如關(guān)注患者的腎功能狀況，在腎功能不全的患者中可能需要調(diào)整劑量或避免使用,。
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